俗话说：“手术医生治病、麻醉医生保命。” 近日，我院麻醉科收治了一名髋关节骨折合并晚期肝癌、重度肝功能障碍、凝血功能不全的患者，并使出洪荒之力为其施行了手术麻醉。目前已术后2周，患者顺利度过了围手术期难关，生命体征平稳、无并发症，开始下床活动。

吃瓜群众问这个手术有什么特殊的地方吗？有的，患者是一位重度肝功能障碍child-C级的老年患者，该类患者在施行手术时，创伤应激、出血和麻醉等因素均有可能进一步加重肝功能衰竭的病情，围术期死亡率可高达54%，重要的事情说三遍，此类患者是开展大手术的高危人群，过去一直被认为是麻醉手术禁忌症。随着医学的发展、麻醉技术的提高和麻醉经验的不断积累，肝功能C级患者从原来不能进行手术，逐渐过渡到经过周密的术前准备，部分患者可以接受手术。

 让我们再来看看这位患者的具体情况：张某某，女，74岁，因“左股骨粗隆间骨折”入院，有“原发性肝癌”病史2年余，两年内先后实施了“肝动脉造影+肝动脉栓塞术”、 “肝癌射频消融术”等。患者面临着长期卧床引起的深静脉血栓、坠积性肺炎、心功能衰竭、肌肉萎缩等并发症的风险。及时施行手术、恢复患者活动功能成为挽救患者的首选治疗方案。但是，当时患者大量腹水胸水，凝血酶原时间18.5秒，活化部分凝血活酶时间65秒，白蛋白最低至22g/l，总胆红素高达68.9umol/l，肝功能评分高达child-C级，处于肝功能衰竭的边缘，病情真的伤不起。

如何度过麻醉关、保证患者安全是手术成败的关键。该患者恶劣的全身情况让小麻医感到鸭梨山大，首先面临的是麻醉方案的选择与麻醉风险的评估。如果选择椎管内麻醉，无疑对患者心肺等功能影响较小，但其凝血功能不全很可能导致椎管内血肿，甚至截瘫。如果选择全身麻醉，各种麻醉药物均需通过肝脏代谢，无疑将使患者濒临“崩溃”边缘的肝功能雪上加霜。另外，患者高龄，心肺功能均不佳，致使麻醉风险加大。

 为了更好地对患者进行全面的评估，麻醉科在术前准备时邀请骨科、手术室、心血管科、心胸外科、消化内科和ICU等众多学科专家会诊，厉害了我的哥，各学科专家提出的宝贵意见，决定采取“全身麻醉+神经阻滞麻醉”方案，该方案对患者实施“精准麻醉”，大为减少全身麻醉药的使用，尽可能地减少肝脏代谢，为肝脏“减负”，且术后镇痛效果好，但该技术需要麻醉老司机才能完成。

7月21日，麻醉科林芩主任、王翔锋副主任及刘威医师按计划为患者实施了麻醉，术中采用连续中心静脉压监测、有创血压监测、可视喉镜引导下气管插管、实时超声引导下神经阻滞等，调整患者生命体征和内环境，麻醉手术过程非常顺利，术后成功拔除气管插管，患者完全清醒生命征平稳，无术后疼痛。

该手术麻醉的圆满完成，意味着我院麻醉科的技术再次迈上一个新台阶，有能力迎接越来越多的急危重症所带来的挑战。麻醉学科也从以往仅仅关注手术期间麻醉实施，逐渐向以改善患者远期预后、加快患者术后康复的围术期医学方向发展。麻醉学的将来是围手术医学。

（麻醉科：刘威  罗慧琴）